処方箋の2倍の薬を販売、その結果患者が・・・ : 【2ch】ニュー速クオリティ

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処方箋の2倍の薬を販売、その結果患者が・・・

2019年06月21日コメント(28)　

1: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:00:09

https://www.asahi.com/articles/ASM6M3H20M6MUZOB001.html
県衛生薬務課などによると、患者は昨年４月、県立中央病院を受診。処方箋をもとに血液を固まりにくくする抗凝固薬「ワーファリン」を薬局で受け取り、その後、脳内出血を起こした。患者が再受診した際、投薬量が多いことに医師が気づき、薬局に指摘して判明した。処方箋に０・７５ミリグラムと記載されていたのに、薬局事務員が１・５ミリグラムとパソコンに誤入力。薬剤師は印字された数値をもとに調剤し、処方箋との違いに気づかなかったという。

引用元: https://girlschannel.net/topics/2206329/

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2: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:00:55

薬剤師じゃなくて薬局事務の間違いってこと？

11: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:02:03
>>2
確認を重ねるべきだったよね

4: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:01:29
それに気づかなかった薬剤師もアウトでしょ

65: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:16:47
>>4
ワーファリン1.5mgなんて普通に処方される量だよ、採血検査結果まで知らない薬剤師が気づけるわけない。

5: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:01:30
0.75がなぜ1.5になるのか

68: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:17:47
>>5
１日１回 0.75mg服用を
間違って１日２回と入力したら、0.75×2＝1.5mgになる
多分薬剤師は１日何回何mg服用を処方箋できちんと確認しないだ、事務が入力した紙の全量だけ見て調剤したんだよ
処方箋を見て出してたら有り得ない間違い

6: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:01:44
命に関わることだから単なる入力ミスでは済まないよ

7: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:01:44
わざとではないの？
怖い...

8: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:01:45
飲む時に用量確認しないのが悪い

9: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:01:58
これは医療事務か薬剤師どっちの間違いなの？

32: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:06:07
>>9
薬局事務の入力ミスと書いてありますよ。
処方箋の記載は間違っていないので病院のせいではありません。

10: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:02:00
しっかり確認せーや

12: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:02:13
医師の字が汚すぎて読めなかったということはあり得るんじゃ？

24: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:04:13
>>12
今時処方箋が手書きなんてほとんどないと思いますが…

16: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:02:50
PCで警告音なったり出来ないの?

17: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:03:05
ウエルシアって若いあんちゃんみたいなの多いよね
処方の手数料みたいの安いけど頼りなくてもうね

18: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:03:10
ウェルシアの中の調剤薬局ってことか

20: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:03:22
ダブルチェックとかしないのかな？

22: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:03:52
私も薬間違えられたことある
ルナベルULDとLDと間違えられた
生理痛ひどくなった

25: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:04:36
ワーファリン1.5mgなんて普通に出る量だからこれは薬剤師気付けないよ…
薬歴とかお薬手帳とか確認出来てたら気付くだろうけど、どういう流れで調剤してたかわからないとなんとも言えない

29: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:05:58
>>25
入力前の処方箋を確認したりはしないの？
他の薬局もそうならちょっと怖いな。

27: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:05:31
きっと薬剤のミリ数は、選択してクリックして選ぶ感じ。
ワーファリン0.75と1.5は上下にあったと思う。
それを間違えた事務員に、前回処方から増量している事を医師に電話で再確認しなかった薬剤師のダブルのミス。

28: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:05:43
薬局事務員のミスだけじゃなくて医師が強い薬を出して患者がおかしくなる場合もあるけどね。身内がそういう目にあって薬剤師に相談してから主治医に話して改善した

30: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:06:00
子どもが調子悪くて小児科で受診した際、薬の量を決めるために医師から体重何キロ？って聞かれるんだけど、その後隣接の薬局行ってもまた同じ事を聞かれる。
体重やら症状やら。ちゃんと処方箋に書いといて欲しい。

37: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:07:52
>>30
面倒なのは分かりますが…
処方箋にそんなこと書くスペースはありません。必要なダブルチェックだと思って薬局でも説明してください。

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31: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:06:07
いや今時手入力してんの？？

そもそも処方箋を紙で渡す病院側の昭和のやり方もいい加減どうかと思うけど

40: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:08:30
>>31
え、うち手入力だよ
もはや自動が常識になってるのか？

55: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:13:48
>>40
うちの薬局はQRコードで読みとるよ。
そしてそれを薬の棚にスキャンすると連動してるから、処方箋と数量が違う時に警告してくれる。
絶対間違わないよ

63: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:16:00
>>55
今はそんなことができるんだね。
他の病院にもその方法が広まるといいな。

77: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:21:09
>>63
たまに大きい病院で貰ったQRコードのついた処方箋を、近所の薬局に持っていくけどその薬局がQRコードに対応してないと普通に入力して普通に手で出してる

33: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:07:03
ウエルシアちゃんと今一度店員の教育をしっかりしてほしい。
今回のことも接客態度も。

39: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:08:24
>>33
ウエルシアちゃんと

↑ウエルシアちゃんと一緒に、というふうに一瞬読んでしまって、
くすっと笑ってしまいました

34: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:07:33
これは完全に薬剤師の怠慢
ダブルチェックしてなかったとかありえない
事務にそこまで求めるなよ

35: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:07:40
たまたまこの患者に当たった薬剤師気の毒だな。
数値通り処方して間違いだったなんて。

36: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:07:45
普通は処方箋の現物見て調剤するけど、どういうシステムでやってるんだろう

41: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:08:40
医療事務って調剤したらダメなんだっけ？
友達が医療事務だけど調剤もしてるって言ってたけど…

48: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:10:21
>>41
本当はダメだと思うけど薬局で働いてた頃
ピッキングとか軟膏の調合とかやらされてた

43: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:08:53
うちの父親も心筋梗塞で入院してた時薬の内容が変わる度に(3～4回程)薬の量や種類間違われてたよ。
毎回父親が「薬の内容が先生が言ってたものと違いますよ」と指摘していたので大丈夫だったけど、高齢の患者さんで間違った薬飲んでる人絶対いるねって家族で話してた。

44: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:08:54
1.5だと明らかに異常な量とかじゃないし、お薬手帳持っていかなかったとかいつもと違う薬局だったとかなら分かんないかもね。

47: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:10:17
一昨日、犬（小型老犬）の心臓の薬をもらいに行ったんだけど、帰ってみたらいつもの2倍の容量になってました。診察してないのに、倍になるなんてありえなくて動物病院行ったら、受付のミスでした。

49: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:10:29
薬剤師は必ず、事務が入力した物じゃなくて医師が処方した処方薬の原本を見て薬を調剤しなきゃいけないんだよ
事務が間違っても薬剤師の責任
この人が平の薬剤師なら管理薬剤師が全て責任を取るのが薬事法で決まってるよ
事務は処方薬を入力する仕事だから事務の給料
薬剤師はただ処方薬通り出すんじゃなくて、患者の毎月の薬の量や病状をある程度理解して、この人にはこの量は多いとか考えて調剤しなきゃいけない
それが薬剤師の免許を持ってる人の仕事だし、その分責任があるからあの給料なんだよ
ワーファリンは毎月定期的に飲んでる人でも0.5mmgで調整して病状を観察していかなきゃいけない薬だし、もしこの患者が事故とかでケガしてら血が止まらなくて死んでたレベルの間違い

50: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:10:43
ガルちゃんでも鬼の首とったみたいに薬剤師さんや看護師さん叩く人いるよね。
「毎回同じこと聞かれる」と文句言ったり「私は同じ薬だから説明省いてもらってる」なんて迷惑かけてること恥とも感じず堂々とコメントしたり。
毎回同じ体調かなんてわかんないし、薬の説明と確認はサービスじゃなくて法律なのにね。
本人はなぜわからず飲んだの？急な増量の話聞いてないと言えば電話確認してくれるよね？

53: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:11:47
>>50
逆に患者にそこまで求める？医者や薬剤師が出したならと信頼して飲んだんじゃないの

54: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:13:17
私も数年前にステロイドの目薬間違えられたことある。
処方した医師じゃなくて薬局の人が
0.1と0.01間違えたからちゃんと確認しないと
いけないなと改めて思う

57: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:14:30
調合は薬剤師がするんでしょ。
間違いに気づけるはずなのに気付かなかった薬剤師もどうなの？
書かれた事に違和感が無かったってことよね？
でも、医者は気づいた。
薬剤師さんも気づけたはずですけどね

64: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:16:15

67: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:17:29
処方箋専門?の薬局に行った方がいいな
こういうところに頼んだことないけど

79: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:22:30
ドラッグストアで処方箋受けとりたくない
所詮スーパーみたいな量販店。
薬の処方は病院のすぐそばって決めてる。

80: 以下、ニュー速クオリティでお送りします 2019/06/20(木) 21:22:33
Ｄｒ．の指示ミスもある
インシデント通り越してアクシデント

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この記事へのコメント

1. Posted by 名無しクオリティ投稿日：2019年06月21日 07:10

処方箋の原本見なかったのはミスだが、さすがに投薬量の差で気づけは無理がある
患者ごとに同じ薬で投薬量が数倍違うなんてよくあるんだし

2. Posted by 名無しクオリティ投稿日：2019年06月21日 07:16

ワルファリンカリウムの成人投与量が1～5ｍｇ/日なのに1.5ｍｇが間違いで0.75mgが正解って罠すぎだろ

3. Posted by 名無し投稿日：2019年06月21日 07:28

時給たったの1000円かそこらで働く事務員に責任被せるなよ
薬剤師は高給取りなんだからミスに気づくくらいしろ
何のための資格なんだよ

4. Posted by 名無し投稿日：2019年06月21日 07:32

ワーファリン0.5mg錠を1.5錠と入力するところを､
ワーファリン1mgと入力したんだろうなあ

5. Posted by 名無しクオリティ投稿日：2019年06月21日 07:36

※２
お前の言ってるのは初期投与量だろ
維持量はまた別

6. Posted by 名無しクオリティ投稿日：2019年06月21日 07:36

投与量だけなら診察で変わることはよくある
原本見なきゃいけないなら薬剤師のミスだな

7. Posted by 名無しクオリティ投稿日：2019年06月21日 07:39

薬剤師の仕事こそ、AIがやった方が良さそう。

8. Posted by 名無しクオリティ投稿日：2019年06月21日 07:40

薬剤師いみねーな

9. Posted by 名無し投稿日：2019年06月21日 07:46

ワーファリン0.5mg錠をマスタ登録してなかった可能性も高いかな？
事務はともかく薬剤師は気づかないとなぁ

10. Posted by 名無し投稿日：2019年06月21日 07:49

手入力だからだろ

バーコードとかQRコードにしたらいいのに、と思った
それを作る会社の負担も大変だろうが人の命がかかってるからどう取り組むかということかと

だいたいね、今の医療は、ITやデータ管理にかかるコストを国が計上してないのがおかしいと思う
医療費に上限があるにせよ、国がもう少し何とか取り組めないの？と

11. Posted by 名無しクオリティ投稿日：2019年06月21日 08:00

診察と投薬方向性だけ決めたら後はＡＩ、で解決だな
ＡＩで無くなるのは医者と薬剤師かもな

12. Posted by 名無し投稿日：2019年06月21日 08:07

ワーファリンを毎日3～4mg飲んでる私からすれば0.75mgって処方するんだって感じ。

1.5でも0.75でも大抵錠数数いっしょ（2錠が多い）だからな飲む方も気が付かなかったんだな。

13. Posted by 名無し投稿日：2019年06月21日 08:22

>>11
AI使おうが手入力が入ればエラーは起きる
それにこの場合の教師データを何から取るのかと
薬局が検査値まで見るのか？

AIを「魔法の箱」か何かと思ってない？

14. Posted by 名無しクオリティ投稿日：2019年06月21日 08:22

30と37のやり取りよ、処方箋にそんなの書く余裕がある病院あるよ。
それでも聞くと思うけど。

15. Posted by 名無し投稿日：2019年06月21日 08:24

こういうのがあるから薬剤師さんの説明は毎回聞いておこうと思った。あとおくすり手帳持参も忘れずにな。

16. Posted by 名無し投稿日：2019年06月21日 08:28

命に関わる薬なのに
服用量について医師に確認しますねーと聞いたら
いらん早くしろ医師が間違ってるはずないとか怒る爺の多いこと多いこと
医療機関でイキってキレる元気があるなら通院の必要すらねぇだろって思うわ

17. Posted by 名無し投稿日：2019年06月21日 08:28

いや、薬剤師の責任でしょ
普通は処方箋みて監査する
どうせワーファリン0.5mg1.5錠をワーファリン1mg1.5錠と間違えたとかそんな所
薬歴きちんとつけてたなら量の変化も患者に確認すれば気付けるから、完全に見間違えのヒューマンエラー

18. Posted by 名無し投稿日：2019年06月21日 08:39

>>10
QRコード処方箋はあるよ
読み取りに対応する設備がある薬局が少ないだけ
ただこれからは対応してないで済まなくなってくるから
設備投資できない弱小薬局は滅んでいくだろうね

19. Posted by 名無しクオリティ投稿日：2019年06月21日 08:50

13
まあでも、睡眠不足の薬剤師のポカミスとかは減るんじゃない？

20. Posted by 名無しクオリティ投稿日：2019年06月21日 08:54

13
検査結果と薬の処方を照合して、おかしいから再レビューを促すくらいのレベルまで行くのがAIで、将来そうなるかもね。

21. Posted by 名無しクオリティ投稿日：2019年06月21日 09:00

薬剤師いなかったらもっと事故起きてるだろ、薬剤師いらないって言うのは
信号機があっても交通事故起きるから信号機なんていらないって言うようなもんだぞ

22. Posted by 名無し投稿日：2019年06月21日 09:24

人工弁患者とかはしょうがないにせよ、
DOAC、NOACにやたら抵抗のあるドクターが悪い

23. Posted by 名無し投稿日：2019年06月21日 11:22

絶対にわくAI厨ってどんな脳みそしてるんだ？
人の命に関わる仕事がAI化されるなんて無理だろ
補助として機会を使うのはメリットが大きいが、それに全てを任せるなんて無理とは思えないのかな

24. Posted by 名無し投稿日：2019年06月21日 12:39

親の薬の投与量逐一確認しなきゃあかんなぁ

25. Posted by 名無し投稿日：2019年06月21日 14:03

＞79はくそみたいなドラッグにしか行った事ないんだろうな。
病院併設は別として個人の調剤なんて機器の導入も遅れてるとこが多いのに。
ドラッグのがチェーン展開してる分、設備も整ってるし薬剤師の数が多いからダブルチェック含めてミスも少ない。
ドラッグストアでゴミみたいな買い物しかした事ないんだろ？ゴミならスーパーで値下げ品でも買ってろよ。

26. Posted by 名無し投稿日：2019年06月21日 18:03

薬剤師が医療事故防げないならいる意味がない

27. Posted by 名無しクオリティ投稿日：2019年06月21日 20:40

作業工程で
原本を見るようになってないのが問題だろうな

28. Posted by 名無しクオリティ投稿日：2019年06月22日 09:00

23
そりゃ全てがAI化するわけないよ。
AIが提示したデータや警告を的確に分析、判断できる医師や薬剤師が残るんであって、そのスキルがない者は淘汰される。
問題は、そのスキルを身につけるにはビギナーのトレーニングが必要なのに、ビギナーの部分を全てAIがやってしまうこと。